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大病保险亟待“风险共担”

2020-01-22 11:22:42 分类:重疾险    

  到今年6月底,试点一年多的城乡居民大病医疗保险有望覆盖全国,这项涉及近3亿无固定职业、无固定收入城乡居民的惠民制度,通过引入商业保险(放心保)机制,不仅实现参保居民“看病少花钱”的宿愿,还提高了大病患者的医疗保障待遇,切实提升了低收入人群在大病医疗服务上的可及性。

  以率先探路这一试点的江苏省太仓市为例,城乡居民医疗费用的结算报销比例较试点前平均提高约12%。不仅如此,根据有关部门对已经启动该试点的44个城市的运行情况分析,参保群众在政策范围内的住院费用支付比例普遍提高12%以上,着实减轻了这一群体的大病医疗负担。

  “惠民”目标在诸多地区渐次实现,这也是政府欲在全国范围推开试点的动因。但另一个问题同时浮现出来,鉴于各地医保政策、财政状况千差万别,以承办人身份积极参与试点的商业保险机构,并未在所有地区试点中保持“保本微利”的运营状态,部分地区试点甚至背离了改革之初明确的“风险共担”的政策导向,由承办机构独自承担因政策性因素导致的亏损。而在“风险共担”机制未予明确的情境下,要启动调整缴筹资水平、费率水平等参数的“动态调节”机制,往往面临政企之间的博弈。

  根据笔者此前在辽宁、江苏等地所做的采访,“以丰补歉”的做法被中标险企普遍采纳。以先行者中国人保健康为例,在不提高参保群众缴费水平的前提下,利用基本医疗保险基金的节余购买大病保险,在扩大保障范围的同时提高了保障额度,盘活了基本医疗保险基金的使用效率,充分发挥保险机制的资金放大效应,实现了经济学上的“帕累托最优”。

  但人们同时看到,在稳步提升参保居民医疗保障水平的社会大背景下,政府对参保居民的政策性补贴虽说是逐年提高,参保居民的大病报销“封顶线”也在随之提升,对中标险企而言,经营压力与之同步,倘若专业化的风险管控措施不到位,中标险企此项业务的经营往往是“如履薄冰”。更令人避之不及的是,商业保险机构还将面临社保政策连年调整引致政策性亏损的风险。中国人保集团董事长吴焰则强调说,应当针对超额结余、政策性亏损建立动态的“双向”调节机制,务必明确“风险共担”原则,避免政策性亏损由保险公司单方面承担损失,同时探索建立大病保险风险调节基金,合理区分责任,以确保该制度在运行过程中“不扭曲、可持续”。引入商业保险承办大病保险是对市场资源的有效整合,通过借助商业保险市场化资源配置优势,减轻了政府在网络搭建、人员编制、行政管理等方面的压力,降低政府行政成本。

  在笔者看来,既引入商业保险机制又带有一定公益色彩的城乡居民大病保险,唯有政企之间真正建立起“风险共担”机制,才能克服试点中出现的筹资标准偏低、信息难以共享等难题。

  针对无固定职业、无固定收入的城乡居民群体,大病保险试点自2013年正式启动,迄今已覆盖全国27个省2.9亿城乡居民。为切实解决“看病贵”难题,各地政府依据自身财力大小逐步提升大病报销“封顶线”,在政策范围内的报销比例有的地区甚至达到70%~80%以上,切实减轻这一群体的就医负担。但根据多地试点情况,作为基本医疗保障体系之外的额外保障,大病保险一方面由于发生概率相对较低,另一方面由于政府及参保群众“保基本”的思路根深蒂固,常常处于筹资标准偏低的境地。对老百姓来说,这自然是“花小钱买大保障”的大实惠,但过低的筹资标准令中标险企不得不面临财务经营的极大困难,试点质量也随之大打折扣。

  可以设想,如果大病保险费率水平过低,无异于一款带有惠民特色的准公益产品,但在各地试点过程中,财政兜底的做法已经很少采用,转为真正引入市场化机制,由中标险企自负盈亏。因此,依据市场化的规则运营一款准公益产品,身为承办人的商业保险机构早晚会陷入财务困境,在全国诸多省份早期引入商业保险机制试点的社保补充医疗保险业务或称“结合型业务”中,这样的案例并不鲜见。

  正所谓前车之鉴,现实的教训已经向参与试点的商业保险公司敲响了警钟,切不可出于赢得招标的目的而盲目压低费率水平,坚决避免非理性的低价竞争,否则只能导致自身在后续试点中陷入被动。既然商业保险机构以规避风险见长,理应充分发挥独有的精算优势,科学测算和厘定出各地区大病保险的费率水平,在试点中积累经验数据,如果发现筹资标准过低将难以为继,理应与政府协商适度调价事宜,协同政府召开价格听证会,向参保居民做好说明解释工作,真正建立起大病保险费率的动态调整机制,进而将竞争重点由价格竞争转向服务竞争。

  除去政策风险的因素,医疗风险“管控难”是商业保险机构承办大病保险乃至其他类型补充医疗保险业务的心头之患,鉴于保险公司买单的“第三方付费”机制,以药补医、过度医疗、投保人道德风险等问题比比皆是。在深化医疗体制改革的大背景下,随着商业保险机构对社会医疗保障体系的参与程度愈益加深,医院与商业保险机构共享医疗信息的做法,将是后者有效管控医疗风险的关键,比如,制定全国统一的医保信息交互标准,让商业保险公司参与医保信息平台建设,同意保险公司共享基本医保数据等,这些措施将有助于保险公司对医疗行为加强管控,凭借专业化的风险管理手段有效避免过度医疗。显然,这离不开“风险共担”机制下来自政府部门的协同合作与行政干预。

  另一个事实不可忽视,作为全球最大的医疗保障网,我国基本医疗保障体系已经覆盖逾13亿人,这一“全民医保”框架仅仅满足了低层次的保障需求,并且统筹层次偏低的现实,导致基本医疗保险呈现出“碎片化”的格局,不利于医保基金的横向调剂。保险界已经发出呼声,为避免出现类似基本医疗保险的“碎片化”现象,覆盖人数相对较少的城乡居民大病医疗保险,可在试点地区进一步推进省级统筹,而尚未开展大病保险试点的省份,可在制度设计之初就明确省级统筹目标,以便有效分散大病风险,切实提升大病医疗保险基金的使用效能。

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