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95万元重疾理赔案引发行业思考 七成网友认为该赔

2020-01-01 09:34:42 分类:重疾险    

95万元重疾理赔案引发行业思考 七成网友认为该赔
95万元重疾理赔案引发行业思考 七成网友认为该赔

  本刊上期《95万元重疾理赔案引争议》一文刊出后,引发了业界的强烈关注。投保人短期内连买9份重疾险保单被质疑有骗保嫌疑,看病支付保险公司该不该赔,各方众说不一。不过,记者采访多位专家和律师均表示,依据相关法律保险必赔无疑,被调查的超七成网友也认为重疾险应该赔。虽然目前法院没有终审判决,但投保人连投9份保单却没有一家要求体检,足以给保险业规范经营敲响警钟。

  合理索赔还是骗保引反思

  一位保险从业人士何先生于两个月内在9家保险公司连续投保重大疾病保险,累计保额高达95万元。投保人的不寻常举动,竟然没有经过一次体检就签单了。而在两年后,当投保人出险索赔时,保险公司才展开大调查,最终一致认为投保人带病投保、恶意欺诈,并做出拒赔决定。保险公司指认投保人曾在投保前已患病并有诊断报告,而这一观点被何先生否定。

  即使出险申请索赔的何先生真的带病投保了,在此次事故中,保险公司该不该赔,在保险公司与业界专家、网友之间形成了截然相反的观点。保险公司一方认为何先生故意在投保后择期手术导致保险事故发生,其行为构成了欺诈,也有保险公司认为其在投保时故意隐瞒在多家保险公司投保的情况,且其保险金额的设计也存在有意规避保险公司的体检规划,涉嫌保险欺诈。但是,目前保险法关于保单生效两年后保险人不得解除保险合同,让保险公司的拒赔理由显得苍白无力。

  “保险公司赔付是没有商量余地的。”一位律师如是认为,因为法律已有了明确的规定,保险公司没有可辩解的机会。保险法明确规定,“自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。更多的专家和律师支持这一观点。

  近日,本报联合网保险频道展开的“两月内连买9份保单被指骗保,您觉得该赔吗”大调查也显示,超七成网友认为保险公司应该赔。

  两月之内在9家保险公司投保,而其他公司不知,知道了的保险公司也没有警觉,明知有骗保嫌疑却可能得到相关法律的保护,究竟是哪个环节出了漏洞呢?目前该理赔纠纷案仍在走法律程序,无论结果如何,这已为行业承保审核敲响了警钟。

  思考1 强化核保内控

  通常而言,保险公司在承保前都会与投保客户讲应遵循诚信原则,一旦不如实告知、带病投保,在出险后将遭拒赔,并在投保单上对客户的健康状况进行书面调查,然而这往往无法实质性地把控承保风险。对于填写为“健康”、“无病史”或保险金额不超30万元的投保人多免体检。这就给恶意带病投保留下了可乘之机。有评论人则认为,投保人不诚信应该谴责,而保险公司有权利采取措施进行核查对其拒保,主动权完全在自己手中。

  “投保人可能说假话,但保险公司应该在核保上想办法堵住这样的漏洞。”首都经贸大学保险系教授庹国柱认为,保险法给予保险公司两年争辩的权利,在承保后仍应该不断对投保客户的过往健康状况进行调查。然而,现实中,很少有保险公司在核保通过后,再次大范围地对投保客户进行调查。网友Angela-T则认为,“作为风险管控专家,忽视承保过程,具有不可推脱的责任”。

  据了解,目前有保险公司会对投保客户资料的真实性进行定期抽查,但考虑到工作量和成本因素,这种抽查发挥的作用微不足道。有业内人士在微博中也表示,保险公司自己没有很好地内控导致骗保行为,无法得到法律保护。保险公司加强签单前的核保显得异常重要,体检将成为堵住风险漏洞的有效手段。

  承保前是否应该给客户做一次体检?对此,认为“应该”与“不应该”的网民占比持平。对于“体检”一说,保险公司显得很无奈,认为如果所有的客户都进行体检这将是一项庞大的工程,而且这样会明显加大公司的经营成本。“保险费率设定时并没有包括所有人员都体检的费用,如果都体检,最终保费必然提高。”一位保险精算师如是解释,如果为了堵截少部分不诚信客户骗保的漏洞,最终损害的将是绝大多数客户的利益。更有保险公司人士坦言,人人都体检并不现实,因为客户大多都比较忙,一旦要求体检很可能签单就泡汤了。不过,多数网友相信,未来投保肯定会越来越严格,否则类似案例中的纠纷会越来越多。

  思考2 完善法律环境

  此前,保险法规定对于投保人不如实告知或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险公司有权解除保险合同。而这却往往为保险公司宽松承保、严格理赔提供依据,有时损害了不知情或过失未告知投保客户的利益,引发很多理赔纠纷。

  因此,2009年保险法修订时遵循了最大限度地保障投保客户合法利益的原则,并提出保险公司的不可抗辩期,如自保险公司知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭;自合同成立之日起超过两年的,保险公司不得解除合同;发生保险事故的,保险公司应当承担赔偿或者给付保险金的责任。正是因为这一条款,绝大多数业内外人士认为,上述重疾理赔纠纷案的投保人应该获得保险公司的赔付。

  然而,目前没有更多的法律条文来约束投保人的恶意骗保行为。“除了出现故意伤害被保险人恶性事件外,目前很少有投保人受到行政或刑事处罚。”一位保险专家指出,未来法律法规应当规范投保客户的行为。

  据了解,相关法律强制规定投保人必须履行应尽的通知义务,但是没有规定投保人违反通知义务应承担的法律责任,从而给了投保人一定的投机空间。一旦投保客户被查出为普通的恶意骗保,受到的最大处罚就是遭到拒赔并不退还保费;但对于蓄意骗保、精心策划的投保客户而言,这并不足以使他们打消冒着道德风险的念头。

  思考3 强化核保内控建立健康险信息平台

  “投保人集中时间在9家保险公司投保,保险公司没有发觉也没有警惕这很可能存在一些猫腻,更何况该投保人还在自己所任职的公司买了一份重疾险。”一位律师不解道,保险公司很可能是过度追求保费而忽视了其中可能存在的风险。

  记者了解到,目前几乎所有保险公司在承保前都会要求投保客户如实填写一份个人资料,有的公司还会问及是否在其他保险公司投保、所投险种有哪些、保险金额是多少等。“公司很少因投保客户已拥有同样的保障就会要求客户去体检以防存在骗保嫌疑,相反,对客户的身体状况会更加放心。”一位资深业务经理解释。正是这样草率的信任而促成了上述案例中的“问题保单”。

  不过,更多的保险公司却并不清楚投保客户是否在其他公司已经拥有了保单。“目前各保险公司的投保信息互相隔离,彼此并不能掌握客户全面的投保情况。”一位保险专家如是认为,健康险领域应如车险领域一样,建立信息共享平台,让各保险公司共享客户资源的部分信息,以便间接了解客户的投保、理赔情况,决定承保的详细流程,来进一步提高行业关于健康险风险管控的能力,同时实现与医疗机构系统对接,参与到客户就医的全过程。

  目前仅有个别地区初步搭建了健康险信息平台,但只是为医疗、报销等方面提供一些方便,并没有用于承保方面来堵截道德风险方面的漏洞。

  思考4 加速培育诚信环境

  保险承保的未知风险,可能需要很多年才能发生。因此,在投保、承保等方面需要建立在诚信的基础上才能长期维护双方的合法利益。然而,目前处于发展初期的保险行业却不时曝出销售误导、不规范承保、投保隐瞒实情等情况,导致当事双方不断产生纠纷。

  “保险行业应当加强诚信宣传,一方面公司要讲诚信,另一方面也要让投保客户清楚不讲诚信可能导致的不利后果。”一位多年从事保险文化宣传的人士认为,要对保险业的不诚信典型案件进行处罚, 同时也应对不诚信的投保事件进行宣传,以起警示作用。

  不过,一旦纠纷发生,解决纠纷只能用法律和事实说话,诚信原则显得有些苍白无力。因此,保险专家建议,保险市场诚信建设的当务之急是要在保险立法的规范性条款上体现,在强调保险公司的谨慎核保义务、未尽该义务的法律责任的同时,还应在相关法规里规定对骗保行为的处罚,以示惩戒。

  商报记者 崔启斌

  北京商报《保险周刊》专家顾问团成员

  中央财经大学保险学院院长 郝演苏

  首都经贸大学保险系教授 庹国柱

  中国人民大学财政金融学院保险系副主任 魏丽

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